29 慢性病管理（高血压、糖尿病、高血脂）

核心价值：掌握慢性病科学管理方法，预防并发症，提升生活质量

【重要提示】 ✓ 本内容基于权威医学资料编写，仅供健康科普参考 ✓ 不能替代医生的专业诊断和治疗建议 ✓ 如有健康问题，请及时就医咨询专业医生 ✓ 用药请遵医嘱，不要自行调整药物剂量

核心要点

1. 慢性病可防可控：高血压、糖尿病、高血脂通过规范治疗，80%患者可控制良好
2. 生活方式是基础：饮食、运动、戒烟限酒，与药物治疗同等重要
3. 监测是关键：定期监测血压、血糖、血脂，及时发现问题
4. 坚持长期用药：大部分慢性病需要终身用药，不能擅自停药
5. 预防并发症：规范管理可大幅降低心脑血管疾病、肾病、失明等并发症风险

一、高血压管理

1.1 高血压基础知识

什么是高血压？

• 在未使用降压药的情况下，非同日3次测量
• 收缩压（高压）≥140 mmHg 和/或
• 舒张压（低压）≥90 mmHg

血压分级：

高血压的危害：

• 心脏：心梗、心衰、心房颤动
• 大脑：脑卒中（出血、梗死）、血管性痴呆
• 肾脏：慢性肾病、肾功能衰竭
• 眼睛：视网膜病变、失明
• 血管：动脉粥样硬化、主动脉瘤

中国高血压现状：

• 患病率：27.9%（约2.45亿人）
• 知晓率：仅51.6%
• 治疗率：仅45.8%
• 控制率：仅16.8%

结论：大部分高血压患者未得到规范治疗！

1.2 高血压诊断

正确测量血压的方法：

准备工作：

• 测量前30分钟：不吸烟、不喝咖啡、不剧烈运动
• 测量前5分钟：安静休息
• 排空膀胱
• 保持温暖（寒冷会升高血压）

测量步骤：

1. 坐姿，双脚平放地面
2. 手臂与心脏平齐，放松
3. 袖带绑在上臂，松紧合适（可插入2指）
4. 测量2-3次，每次间隔1-2分钟
5. 取平均值

电子血压计 vs 水银血压计：

• 电子血压计：方便、安全，适合家庭使用
• 水银血压计：更准确，但需要专业人员操作

推荐的家用血压计品牌：

• 欧姆龙（OMRON）
• 鱼跃（Yuwell）
• 爱安德（iHealth）
• 九安（Andon）

何时测量血压？

• 早上：起床后1小时内，排尿后，早餐前，服药前
• 晚上：睡前
• 频率：
  • 初诊/调药期：每天早晚各测1次，连续7天
  • 血压稳定期：每周测1-2次

1.3 高血压治疗目标

血压控制目标：

注意：血压不是越低越好，过低会导致器官供血不足。

1.4 高血压药物治疗

常用降压药物五大类：

1. 利尿剂（如氢氯噻嗪）

• 作用：排出体内多余水分和钠，降低血容量
• 优点：便宜、有效
• 副作用：低钾、高尿酸、血糖升高
• 适用：老年人、盐敏感型高血压

2. β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）

• 作用：减慢心率，降低心输出量
• 优点：保护心脏，适合心梗后、心衰患者
• 副作用：疲劳、心动过缓、性功能障碍
• 禁忌：哮喘、慢阻肺、严重心动过缓

3. 钙通道阻滞剂（CCB）（如硝苯地平、氨氯地平）

• 作用：舒张血管，降低外周阻力
• 优点：降压效果好，适合老年人
• 副作用：踝部水肿、面部潮红、头痛
• 适用：老年单纯收缩期高血压

4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如依那普利、培哚普利）

• 作用：抑制血管紧张素生成，扩张血管
• 优点：保护心肾，适合糖尿病、肾病患者
• 副作用：干咳（10-20%患者）、高钾
• 禁忌：孕妇、双侧肾动脉狭窄

5. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（如缬沙坦、厄贝沙坦）

• 作用：阻断血管紧张素Ⅱ受体，扩张血管
• 优点：保护心肾，无干咳副作用
• 副作用：高钾、头晕
• 禁忌：孕妇、双侧肾动脉狭窄

联合用药方案：

• 单一药物控制不佳时，需要联合用药
• 常见组合：
  • ACEI/ARB + 利尿剂
  • ACEI/ARB + CCB
  • CCB + β受体阻滞剂

用药原则：

1. 从小剂量开始，逐渐加量
2. 优先选择长效制剂（每天1次）
3. 联合用药优于单药大剂量
4. 个体化选择（根据年龄、合并症、副作用）
5. 不擅自停药或换药

示例：

患者：王先生，55岁，高血压2级（160/100）

初始治疗：
- 氨氯地平 5mg，每天1次
- 2周后复查：150/95（下降不够）

调整方案：
- 氨氯地平 5mg + 缬沙坦 80mg
- 4周后复查：135/85（达标）

长期维持：
- 继续原方案，每3个月复诊

1.5 高血压生活方式干预

饮食管理（DASH饮食）：

限盐：

• 目标：每天盐摄入量<6克（约1茶匙）
• 技巧：
  • 使用限盐勺
  • 避免腌制品、酱油、味精
  • 用香料、柠檬汁代替盐
  • 外出就餐要求"少盐"

增加钾摄入：

• 目标：每天3.5-5克
• 食物来源：香蕉、橙子、土豆、菠菜、豆类

减少脂肪：

• 限制饱和脂肪（肥肉、黄油）
• 增加不饱和脂肪（橄榄油、坚果、深海鱼）

增加蔬果：

• 每天蔬菜500克、水果200-350克

限制饮酒：

• 男性：每天<25克酒精（啤酒<750ml，白酒<50ml）
• 女性：每天<15克酒精
• 最好不喝

运动管理：

• 有氧运动：快走、慢跑、游泳、骑车
• 频率：每周至少5天
• 时长：每次30-60分钟
• 强度：微微出汗、能说话但不能唱歌（中等强度）
• 注意：血压>180/110时，暂停运动，先降压

体重管理：

• 目标：BMI<24，腰围（男<90cm，女<85cm）
• 减重5-10kg，可降低收缩压5-20 mmHg

戒烟：

• 吸烟会升高血压，增加心梗、脑卒中风险
• 戒烟后2周，血压开始下降

减压：

• 长期压力会升高血压
• 方法：冥想、深呼吸、瑜伽、听音乐

睡眠：

• 保证每天7-8小时睡眠
• 睡眠呼吸暂停会升高血压，需治疗

1.6 高血压并发症预防

心脑血管疾病：

• 定期检查：心电图、超声心动图
• 控制血脂、血糖
• 服用阿司匹林（心脑血管高危人群）

慢性肾病：

• 定期检查：尿常规、肾功能（肌酐、尿素氮）
• 优选ACEI/ARB类降压药（保护肾脏）

眼底病变：

• 每年眼底检查1次
• 控制血压<130/80

认知功能下降：

• 控制血压可降低痴呆风险40%

1.7 高血压自我管理清单

每日任务：

• ✅ 按时服药（设置闹钟提醒）
• ✅ 监测血压（早晚各1次，初期或调药期）
• ✅ 低盐饮食（<6克/天）
• ✅ 适量运动（30分钟）

每周任务：

• ✅ 记录血压日记
• ✅ 体重监测

每月任务：

• ✅ 复诊（初期或调药期）
• ✅ 总结血压控制情况

每季度任务：

• ✅ 复诊（血压稳定期）
• ✅ 检查：肝肾功能、血脂、血糖、电解质

每年任务：

• ✅ 全面体检
• ✅ 心电图、超声心动图、眼底检查

二、糖尿病管理

2.1 糖尿病基础知识

什么是糖尿病？

• 由于胰岛素分泌不足或作用障碍，导致血糖持续升高的慢性代谢性疾病

糖尿病诊断标准（满足其一即可）：

糖尿病前期（糖调节受损）：

• 空腹血糖：6.1-6.9 mmol/L（空腹血糖受损，IFG）
• 餐后2小时血糖：7.8-11.0 mmol/L（糖耐量受损，IGT）
• HbA1c：5.7-6.4%

糖尿病类型：

1型糖尿病（5-10%）：

• 胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏
• 多见于青少年、儿童
• 必须使用胰岛素治疗

2型糖尿病（90-95%）：

• 胰岛素抵抗 + 胰岛素分泌不足
• 多见于成人，与肥胖、遗传相关
• 可用口服药或胰岛素治疗

妊娠糖尿病：

• 妊娠期首次发现的糖代谢异常
• 分娩后多数恢复正常，但未来患2型糖尿病风险高

其他特殊类型：

• 单基因糖尿病、胰腺疾病、内分泌疾病等

中国糖尿病现状：

• 患病率：12.8%（约1.4亿人）
• 糖尿病前期：35.2%（约3.88亿人）
• 知晓率：仅36.5%
• 治疗率：仅32.2%
• 控制率：仅49.2%（治疗者中）

2.2 糖尿病监测

血糖监测：

监测时间点：

• 空腹血糖：早晨起床后，未进食前
• 餐后2小时血糖：从开始吃饭算起2小时
• 睡前血糖：睡觉前
• 夜间血糖：凌晨2-3点（怀疑夜间低血糖时）

监测频率：

血糖仪选择：

• 推荐品牌：强生（稳捷）、罗氏（活力）、雅培、三诺
• 注意：使用同一品牌，避免误差
• 定期校准

血糖监测注意事项：

• 采血前洗手，擦干
• 针刺手指侧面（不是指尖）
• 第一滴血擦掉，用第二滴血
• 记录血糖值和进餐、用药、运动情况

糖化血红蛋白（HbA1c）：

• 反映近2-3个月平均血糖水平
• 监测频率：每3个月1次
• 控制目标：<7%（个体化）

2.3 糖尿病治疗目标

血糖控制目标（个体化）：

注意：

• 血糖不是越低越好，过低会导致低血糖（危险）
• 老年人、病程长、有并发症者，目标可适当放宽

低血糖标准：

• 血糖<3.9 mmol/L

低血糖症状：

• 心慌、手抖、出汗、饥饿感
• 严重时：意识模糊、昏迷（致命）

低血糖处理：

1. 立即吃15克快速吸收的碳水化合物：
   • 3-4块方糖
   • 150ml果汁
   • 1汤匙蜂蜜
2. 15分钟后再测血糖，如仍低，重复步骤1
3. 血糖恢复后，吃一顿正餐或加餐

2.4 糖尿病药物治疗

一线口服降糖药：

1. 二甲双胍（首选）

• 作用：减少肝糖输出，增加胰岛素敏感性
• 优点：不增加体重，心血管保护作用，便宜
• 副作用：胃肠道反应（恶心、腹泻），罕见乳酸酸中毒
• 禁忌：严重肾功能不全、肝功能不全、心衰、缺氧

2. 磺脲类（如格列齐特、格列美脲）

• 作用：促进胰岛素分泌
• 优点：降糖效果好，便宜
• 副作用：低血糖、体重增加
• 适用：胰岛功能尚可的患者

3. DPP-4抑制剂（如西格列汀、维格列汀）

• 作用：增加GLP-1水平，促进胰岛素分泌
• 优点：不增加体重，低血糖风险低
• 副作用：少，偶有头痛、上呼吸道感染
• 价格：较贵

4. GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽，注射）

• 作用：促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素，延缓胃排空
• 优点：减轻体重，心血管保护作用
• 副作用：恶心、呕吐、腹泻
• 价格：昂贵

5. SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）

• 作用：抑制肾脏重吸收葡萄糖，从尿液排出
• 优点：减轻体重，降血压，心肾保护作用
• 副作用：泌尿生殖道感染、酮症酸中毒（罕见）
• 禁忌：严重肾功能不全

α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）

• 作用：延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖
• 优点：不增加体重，无低血糖风险
• 副作用：胃肠胀气、腹泻

胰岛素治疗：

适应症：

• 1型糖尿病
• 2型糖尿病口服药控制不佳
• 妊娠糖尿病
• 糖尿病急性并发症（酮症酸中毒等）

胰岛素类型：

• 速效胰岛素：餐前注射，控制餐后血糖
• 短效胰岛素：餐前30分钟注射
• 中效胰岛素：每天1-2次，控制基础血糖
• 长效胰岛素：每天1次，控制基础血糖
• 预混胰岛素：餐前注射，同时控制基础和餐后血糖

胰岛素注射技巧：

• 部位：腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部
• 轮换部位，避免脂肪增生
• 注射角度：45-90度（根据针头长度和皮下脂肪厚度）
• 保存：未开封冰箱冷藏（2-8℃），已开封室温保存（不超过30天）

2.5 糖尿病饮食管理

饮食原则：

• 总量控制：根据身高、体重、活动量确定每日总热量
• 均衡营养：碳水化合物50-60%，蛋白质15-20%，脂肪20-30%
• 少食多餐：每天3正餐+2-3加餐
• 低GI饮食：选择升糖指数低的食物

热量计算：

标准体重（kg）= 身高（cm）- 105
每日总热量（kcal）= 标准体重 × 活动系数

活动系数：
- 轻体力劳动（办公室）：25-30 kcal/kg
- 中体力劳动：30-35 kcal/kg
- 重体力劳动：35-40 kcal/kg

示例：
身高170cm，办公室工作
标准体重 = 170 - 105 = 65kg
每日热量 = 65 × 30 = 1950 kcal

碳水化合物选择：

推荐（低GI）：

• 全谷物：燕麦、荞麦、糙米、全麦面包
• 豆类：红豆、绿豆、扁豆
• 蔬菜：绿叶蔬菜、西兰花、西红柿、黄瓜

限制（高GI）：

• 精制谷物：白米饭、白面包、面条
• 糖果、蛋糕、饼干
• 含糖饮料、果汁

蛋白质选择：

• 优质蛋白：鱼、虾、鸡胸肉、瘦牛肉、鸡蛋、豆腐
• 每天1-2两肉类，1个鸡蛋，1杯牛奶

脂肪选择：

• 好脂肪：橄榄油、菜籽油、坚果、深海鱼
• 限制饱和脂肪：肥肉、黄油、奶油

水果选择：

• 推荐：苹果、梨、柚子、橙子、草莓、樱桃
• 限制：西瓜、葡萄、荔枝、龙眼、榴莲
• 时间：两餐之间吃（上午10点、下午3点）
• 量：每天200克（约1个中等大小苹果）

食物交换份：

• 1份谷类 = 25克米饭 = 25克馒头 = 35克面条
• 1份蔬菜 = 500克绿叶菜 = 350克瓜类
• 1份水果 = 200克苹果 = 200克橙子

2.6 糖尿病运动管理

运动益处：

• 降低血糖、增加胰岛素敏感性
• 减轻体重、改善血脂
• 降低心血管风险

运动类型：

• 有氧运动：快走、慢跑、游泳、骑车、跳舞
• 抗阻运动：举哑铃、弹力带、俯卧撑

运动处方：

• 频率：每周至少5天（最好每天）
• 时长：每次30-60分钟
• 强度：中等强度（心率=170-年龄）
• 时间：餐后1-2小时（血糖较高时）

运动注意事项：

• 血糖>16.7 mmol/L：暂停运动，先降糖
• 血糖<5.6 mmol/L：运动前加餐，防止低血糖
• 随身携带糖果，预防低血糖
• 穿舒适的鞋袜，每天检查足部

2.7 糖尿病并发症

急性并发症：

低血糖：

• 最常见、最危险
• 处理：见2.3节

糖尿病酮症酸中毒（DKA）：

• 症状：恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、意识模糊
• 诱因：感染、停药、应激
• 处理：立即送医院急诊

高渗性高血糖状态（HHS）：

• 症状：严重脱水、意识障碍
• 多见于老年2型糖尿病患者
• 处理：立即送医院急诊

慢性并发症：

大血管并发症：

• 冠心病：心梗风险增加2-4倍
• 脑血管病：脑卒中风险增加2-3倍
• 下肢动脉病变：间歇性跛行、足坏疽

微血管并发症：

糖尿病肾病：

• 表现：蛋白尿、水肿、肾功能下降
• 筛查：每年尿微量白蛋白、肌酐
• 预防：控制血糖、血压，ACEI/ARB类药物

糖尿病视网膜病变：

• 表现：视力下降、飞蚊症、失明
• 筛查：每年散瞳眼底检查
• 预防：严格控制血糖

糖尿病神经病变：

• 表现：手脚麻木、疼痛、感觉减退
• 筛查：每年神经病变筛查
• 治疗：营养神经药物（甲钴胺、α-硫辛酸）

糖尿病足：

• 表现：足部溃疡、感染、坏疽
• 预防：
  • 每天检查足部
  • 穿合适的鞋袜（不要太紧）
  • 洗脚后擦干（尤其是脚趾间）
  • 不要赤脚走路
  • 定期修剪趾甲（不要剪太短）
  • 足部有伤口，立即就医

2.8 糖尿病自我管理清单

每日任务：

• ✅ 按时服药/注射胰岛素
• ✅ 监测血糖（2-7次，根据治疗方案）
• ✅ 记录血糖日记（血糖、饮食、运动、用药）
• ✅ 控制饮食（总量、GI值）
• ✅ 运动30-60分钟
• ✅ 检查足部

每周任务：

• ✅ 体重监测
• ✅ 总结血糖波动规律

每月任务：

• ✅ 复诊（初期或调药期）

每季度任务：

• ✅ 糖化血红蛋白（HbA1c）
• ✅ 肝肾功能、血脂

每年任务：

• ✅ 全面体检
• ✅ 眼底检查（散瞳）
• ✅ 尿微量白蛋白
• ✅ 神经病变筛查
• ✅ 下肢血管超声

三、高血脂管理

3.1 高血脂基础知识

什么是高血脂？

• 血液中脂质（胆固醇、甘油三酯）水平升高

血脂指标解读：

记忆口诀：

• LDL-C（坏胆固醇）：越低越好
• HDL-C（好胆固醇）：越高越好
• 甘油三酯：越低越好

高危人群LDL-C目标（更严格）：

• 冠心病、脑卒中患者：<1.8 mmol/L
• 糖尿病、慢性肾病：<2.6 mmol/L

高血脂的危害：

• 动脉粥样硬化
• 冠心病、心梗
• 脑卒中
• 胰腺炎（甘油三酯过高时）

3.2 高血脂治疗

生活方式干预：

饮食：

• 减少饱和脂肪：少吃肥肉、黄油、奶油
• 减少反式脂肪：避免油炸食品、糕点
• 增加不饱和脂肪：橄榄油、坚果、深海鱼
• 增加膳食纤维：燕麦、豆类、蔬菜
• 限制胆固醇摄入：<300mg/天（约1个鸡蛋黄）

运动：

• 有氧运动，每周至少150分钟
• 可降低甘油三酯，升高HDL-C

减重：

• 减重5-10kg，可显著改善血脂

戒烟限酒：

• 戒烟可升高HDL-C
• 限酒可降低甘油三酯

药物治疗：

他汀类（首选）：

• 药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀
• 作用：抑制胆固醇合成，降低LDL-C 30-50%
• 副作用：肝酶升高、肌肉疼痛（罕见横纹肌溶解）
• 注意：定期监测肝功能、肌酸激酶

贝特类：

• 药物：非诺贝特、苯扎贝特
• 作用：降低甘油三酯，升高HDL-C
• 适用：高甘油三酯血症

依折麦布：

• 作用：抑制肠道胆固醇吸收
• 常与他汀联用

PCSK9抑制剂（注射）：

• 作用：强效降低LDL-C（可降低60%）
• 适用：他汀不耐受或LDL-C极高者
• 价格：昂贵

3.3 高血脂自我管理

每日任务：

• ✅ 按时服药
• ✅ 健康饮食
• ✅ 运动30分钟

每月任务：

• ✅ 复查肝功能、肌酸激酶（用药初期）

每3-6个月任务：

• ✅ 复查血脂
• ✅ 根据血脂调整用药

每年任务：

• ✅ 全面体检

四、慢性病综合管理

很多患者同时有高血压、糖尿病、高血脂，需要综合管理。

4.1 三高并存的危害

心血管风险叠加：

• 单纯高血压：心血管风险增加2倍
• 高血压+糖尿病：风险增加4-6倍
• 高血压+糖尿病+高血脂：风险增加8-10倍

4.2 综合管理策略

共同生活方式：

• 健康饮食（低盐、低糖、低脂）
• 规律运动
• 戒烟限酒
• 减重
• 减压、改善睡眠

药物协同：

• ACEI/ARB类：降压+保护肾脏+降低糖尿病风险
• 他汀类：降脂+稳定斑块+降低心血管事件
• 二甲双胍：降糖+减重+心血管保护
• 阿司匹林：抗血小板（高危人群）

监测要点：

• 血压：每天或每周
• 血糖：每天或每周
• 血脂：每3-6个月
• 肝肾功能：每3-6个月

复诊频率：

• 初期/调药期：每月1次
• 稳定期：每3个月1次

参考文献

1. 中国高血压防治指南修订委员会. 《中国高血压防治指南（2018年修订版）》. 2019.
2. 中华医学会糖尿病学分会. 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》. 2021.
3. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》. 2016.
4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2024.
5. 国家心血管病中心. 《中国心血管健康与疾病报告2022》. 2023.

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